工廠過失文化 鼎元光電員工是如何喪生的？

本文為凱達格蘭媒體刊登之 How a Factory Worker Lost Her Life at Taiwan’s Tyntek, Home to a Culture of Negligence，Cat Thomas 撰寫，Dominic Lin 翻譯。

一名來自菲律賓的女性移工塔古巴西 (Deserie Castro Tagubasi) 在半導體元件和LED製造商《鼎元光電科技股份有限公司》(鼎元光電) 的化學蝕刻部工作。今年8月28日早上9:52時，塔古巴西所處理的氫氟酸濺到她的小腿皮膚上，她遭受了嚴重的化學灼傷，在一片混亂中，她在35分鐘內接受了治療，並送往台北榮民總醫院燒傷專科，數小時後在醫院死亡。

塔古巴西的去世立即引起懷疑，鼎元光電是否未遵守適當的工作場所安全標準。《凱達格蘭媒體》取得當時一份尚未公佈、由台灣勞動部職業安全衛生署（OSHA）整理的報告。綜合該報告與本媒體社獨家取得的證人描述，歷歷都指出鼎元光電疏於維護員工安全的一連串過失。多名員工指出，事故發生後，鼎元光電並沒有採取適當的補救措施，顯然是為了儘快恢復營運。

職業安全衛生署報告指出，位於苗栗縣竹南鎮的鼎元光電 (光磊2340，資本額為NT$30億），各種安全疏忽遍佈廠內。氫氟酸是該公司使用的化學品之中，腐蝕性最高的其中之一。在鼎元光電的工廠，處理氫氟酸的員工並未適當接受過有關處理危險物品的培訓，也不了解氫氟酸接觸皮膚的急救程序。該報告解釋，鼎元光電無法向職業安全衛生署的調查人員提供其實施健康和安全計劃的記錄。

《凱達格蘭媒體》與非政府組織桃園市群眾服務協會（SPA）採訪了多位現任和前任的鼎元光電員工，他們均表示使用氫氟酸工作之前從未接受過培訓。

外籍員工被當作「工具人」

在鼎元光電，來自菲律賓的員工（包含塔古巴西）擔起處理危險化學品的任務，因為這是多數台籍員工不願做的工作。SPA 國際協調員汪英達談到菲律賓員工時表示，「他們自稱為工具人，必須用手先托住晶圓，再將晶圓放入氫氟酸中。每隔幾秒鐘，他們便需要更改晶圓的位置，一天下來得弄上好幾片。」

職業安全衛生署的報告內容以及多位員工向本社與SPA所說的證詞都顯示，職業安全衛生署的調查人員在編制報告的過程中，從未在鼎元光電採訪任何非台灣籍員工。雖然幾名菲律賓籍員工表示願意與調查人員交談，但最後調查人員未與他們聯繫。職業安全衛生署科長葉沛傑告訴《凱達格蘭媒體》說，雖然調查人員有詢問工作人員或目擊者的權利，但並無此法規義務。

另外，儘管職業安全衛生署的報告將鼎元光電的培訓程序描述為「不足」，但多名員工進一步透露，鼎元光電根本沒有任何培訓程序。

苗栗檢察官尚未決定是否要對鼎元光電提起刑事訴訟。雖然如此，據多名員工稱，鼎元光電的化學蝕刻廠已恢復運營。（由於擔心他們的就業狀況，所有被採訪的鼎元光電員工都對本社要求保持匿名。）儘管鼎元光電停用了塔古巴西死時使用的那台機器，但事故過了5天後，公司要求員工恢復使用氫氟酸的工作，且未事先提供法定的義務培訓。

未遵守規定

鼎元光電日前已收到職業安全衛生署報告，其中列出了九個該廠違反相關法規的情況。這些指控包括：沒有提供足夠防護衣、沒有提供適當的健康和安全培訓、沒有提供急救措施的培訓、沒有依法每三個月召開安全委員會會議、以及沒有提供足夠的標誌或安全數據表（根據規定，須以中文書寫，並在必要時附上員工的母語加以輔助）。

根據該報告，導致塔古巴西死亡的主因為其皮膚直接接觸到氫氟酸，次因包括廠內缺乏使化學蝕刻溶液達到高溫的標準安全程序、缺乏招開安全委員會會議、不符合規定的培訓、以及對工作場所的監督不足。

該報告顯示，鼎元光電向政府提交了所有必需的文件，表明其對使用氫氟酸的危害和責任有充分的了解。但是，實際上，鼎元光電未能遵守其製定的安全準則，且無法提供實施其健康與安全計劃的證據給職業安全衛生署的調查人員。

慘案發生時時，塔古巴西在無人監督下工作，這已違反規定。根據職業安全衛生署的報告以及隨附的錄影截圖，為使混合酸升至正確的溫度，塔古巴西先將其容器從一桶內拿出，並將它放置於設備上。然而，她一轉身，容器便傾斜，導致混合酸濺倒在她的右小腿上。當時，塔古巴西身穿的防護衣並未遵照法規的長度覆蓋整個腿部。

當皮膚接觸到氫氟酸時，須立即脫下可能散佈氫氟酸的衣服，再用緊急淋浴的高壓水沖洗患處。此過程稱為灌洗，是氫氟酸灼傷的關鍵急救方法。國際準則建議應對患處灌洗至少15至30分鐘，接著再使用中和劑，如六氟、敵腐靈抑或谷氨酸鈣於患部。

事故發生後，諸多新聞報導指出，鼎元光電廠內並未配有中和劑，但此說法與職業安全衛生署的官方報告恰好相反。根據該報告，鼎元光電「作業現場有六氟靈、敵腐靈與葡萄糖酸鈣軟膏存放於醫務室，且已建立使用方法，惟僅本國籍勞工受訓知悉，外籍勞工未受訓不知使用方法。」

報告指出：庫存中的「六氟靈、敵腐靈與葡萄糖酸鈣軟膏的存量分別為1支（500ml）、1支（500ml）、9支（1支40g，9支計360g），罹災者經大量清水沖淋6分鐘後脫除受污染衣物，再施予塗敷六氟靈、敵腐靈及葡萄糖酸鈣軟膏，分別使用3分鐘、3分鐘、及9分鐘計15分鐘，存量全數用完，均由事業單位護理人員協助完成。」

職業安全衛生署證實事故發生於8月28日上午9時52分。苗栗縣消防局提供的照片時間戳記顯示，塔巴巴西於上午10時27分被帶上救護車上，也就是說原來有35分鐘的急救時間，但報告僅還原了其中21分鐘的事發過程。

目擊者證言

究竟在此近半小時內發生了什麼事？當時在場員工的說詞與職業安全衛生署的報告截然不同。

在化學蝕刻站工作了近三年的塔古巴西，從來沒有接受過處理這種緊急事件的培訓。事故發生時，她的台籍主管並不在現場。工廠的消息人士說，塔古巴西先去了廠房遠端的洗手池，沖洗傷口。且根據「台灣國際勞工協會」（TIWA）向勞動部提交的請願書中指出，該工廠的員工形容塔古巴西當時的反應為「驚慌失措」。

國際準則要求，皮膚接觸到氫氟酸時，須立即使用高壓水沖洗15至30分鐘，以將具腐蝕性的酸從皮膚上徹底沖洗掉。事發後，工廠主管和其他人員前來幫助塔古巴西時，說服她越過作業場至緊急淋浴間處理患部。但職業安全衛生署對過程中，因人為所致的延遲卻隻字未提，該報告指出，塔古巴西「立即」在緊急淋浴間沖洗了六分鐘，而這也未及標準沖洗時間的一半。

根據職業安全衛生署報告，中和劑「均由事業單位護理人員協助完成（施加）」。法律要求駐廠醫護人員了解正確程序來處理常見的傷害。但目擊者稱，該工廠的醫護人員拒絕接觸塔古巴西皮膚以實施急救措施，反而將塗抹葡萄糖酸鈣藥膏的工作交給了未經培訓的菲籍同事。護士最終接手六氟和敵腐靈的液體治療，而這兩種措施都無須接觸傷者的皮膚。該名護士對傷患的處置方式，也未記錄於職業安全衛生署的調查報告中。

儘管目擊者的陳述與職業安全衛生署編制的報告有出入，但警方和職業安全衛生署在調查過程中，似乎從未尋求工廠員工證詞。

預防措施為防範此類事故的第一道防線。如鼎元光電為塔古巴西提供了正確的防護裝備，這次事故則不會導致她死亡。鼎元光電工廠只提供了由圍裙、手套和半袖袖口組成的簡陋「制服」，以代替適當的防護衣物。鼎元光電所提供之防護衣，並未能覆蓋整個身體，導致員工部分皮膚尚暴露於危險之中。。未提供安全工作服為嚴重過失，特別是在使用高濃度（49％）的氫氟酸進行高風險工作的情況。

左一、二為鼎元光電提供塔古巴西和其他員工的舊制服。右一為9月3日至10月10日期間，員工獲發的臨時制服。在此之後，員工則獲全面保護性的防護衣。（匿名提供）

根據職業安全衛生署葉沛傑科長所說，其單位在過去五年間針對事發工廠進行了六次突擊檢查。即便如此，員工觀察到，現場僅存儲了一套完全防護的安全服。政府法規要求必須為所有處理危險化學物品的員工提供足夠充足和乾淨的安全服。鼎元光電24小時執勤運作，一套安全服不可能滿足這些法規的要求，但職業安全衛生署六次檢查似乎未發現此問題。

東南亞外來員工在危險環境中的困境

鼎元光電可能並非是唯一嚴重違反安全法規的工廠。根據美國國務院《2018台灣人權報告》，職業安全衛生署於 2016 和 2017 年間的調查次數下降了 89％（這是當時最新可用的數據）。事發後，葉科長受訪時透露，台灣全台有 64 家工廠使用氫氟酸，而該部門擬針對它們進行額外檢查，以確保其符合安全標準。

此事件不僅將鼎元光電的過失公諸於眾，更凸顯了乞至今年８月前受僱於全台製造業中435,875 東南亞移工每日所面臨的危險。這些員工在三年的契約間不得轉移就業崗位，且在財政方面須仰賴第三方仲介公司。國務院的人權報告把這種況描寫為「債券束縛」，移工處於弱勢的情況下，也無力為自己發聲。。正如人權報告指出，由於擔心雇主和仲介的報復，多數移工害怕撥打1955勞工諮詢申訴專線。

SPA 的汪英達說：「鼎元光電的事件中，廠內嚴重缺乏防護衣是一回事，但他們未提供安全訓練更是令我們吃驚不已。在塔古巴西的憾事發生前，我們所認識、就職於該廠內得員工中，均無人受過任何安全訓練。」

SPA採訪了三十位鼎元光電現任及前員工，發現該公司對員工安全的忽視早至2004年時便已如此。《凱達格蘭媒體》訪談的員工也證實，儘管有明確的規定要求員工要接受若干小時的培訓，並要求公司記錄為了證明培訓已完成，但這十多年來鼎元光電從來沒有為員工提供這種官方培訓。

鼎元光電透過較資深員工指導新進員工做為培訓，然而這些員工在事故發生前皆未受到適當的訓練，公司也沒有培養他們在處理酸性物質時的危機意識。

職業安全衛生署的報告指出，鼎元光電曾於2018年12月5日對塔古巴西的員工進行訓練，然而針對健康及安全的訓練內容和時間卻遠遠不足，必須追加三小時的培訓時間。但依照法規，該類別員工的健康與安全培訓必須每三年至少實施三個小時。這令人懷疑塔古巴西是否在2018年12月5日接受了任何形式的培訓。

事故發生後

塔古巴西的事故本應促使鼎元光電立即訓練負責處理氫氟酸的員工。據鼎元光電的多名員工表示，該公司於9月3日重新開始氫氟酸的作業，然而直到恢復工作一周後的9月10日，公司才提供應有的訓練，且在此之前，員工在處理危險的氫氟酸時也沒有穿著俗稱「兔子裝」的化學防護衣。

該工廠的員工表示，到目前 (10月6日) 為止，該工廠仍未提供以員工母語紀錄的安全數據表，僅提供中文版本。事發四天後的9月2日，鼎元光電與工廠二樓與化學物質接觸的員工們進行了一場座談會，包括仲介、主管、經理及高層管理人員也都出席了該會議。根據數名員工表示，該會議著重於員工對於公司安全問題及防護措施產生的疑慮。員工們被告知，假使他們希望離開公司，便不會受到懲罰，然而這個承諾在不久之後便被撤銷。

員工還被告知，公司將會改變腐蝕性化學藥品作業流程，並要求員工配合。公司也保證將會針對危險化學藥品工作職位，給予每個月700元新台幣的津貼。

然而在座談會中完全沒有談到符合法規的健康與安全訓練。直到二樓的員工返回工作崗位一周之後，鼎元光電才派了專員進行訓練。9月10日，公司對員工進行了兩個小時的化學藥品作業的安全訓練。9月24日，員工進行了一個小時的急救培訓。

法律明文規定，員工在使用該化學藥品之前必須接受培訓，然而工廠員工的說法似乎暗示鼎元光電未能完全遵守法規。9月3日之後，員工們以濃度較低的氫氟酸的新流程，繼續從事接觸化學藥劑作業。

在9月3日至9月10日期間，工人們在處理酸性藥劑時只穿了無法提供充分保護全身的臨時防護衣。根據工作人員的說法，鼎元光電只有一套全面防護服，而這套安全服是給一位台灣員工穿的。

鼎元光電理應教導員工避免下次的事故發生，然而在工人返回崗位之後，在尚未經過危險化學藥劑處理訓練之前便已工作了一個星期，甚至在法定急救訓練之前，就已經在接觸危險化學藥劑的環境下工作長達三個星期之久。（鼎元光電以正在進行的調查為由拒絕對事件評論，並且沒有回應隨後的採訪請求。）

一家菲律賓勞工機構的招聘廣告，在苗栗的工廠招募女性員工。該仲介與負責塔古巴西的外勞機構為不同公司。（截圖於 Sky Bourne International Inc.）

塔古巴西事故發生後，職業安全衛生署下令鼎元光電暫停使用該台機器，直到公司證明其已滿足法律要求的安全措施標準。根據葉科長所說，職業安全衛生署僅有權利中止特定機器的使用。儘管葉科長在10月4日的電子郵件中已確認該暫停另仍然有效，但是職業安全衛生署無法命令鼎元光電全面暫停化學蝕刻業務作業。

根據台灣的法律，對違反工作場所規定的公司可立即處以罰款。但是當該案涉及刑事責任時，職業安全衛生署會列出違法事項和違規細節，並將報告送交當地檢調單位。因此職業安全衛生署並沒有做出刑事判決的權力，而是交由檢調單位進行判決。由於刑事責任和行政責任是由不同的法院系統處理，因此雇主只須承擔刑事或是行政責任的其中一種。

如果雇主因違反安全規定或其他措施導致員工死亡而被判有罪，法律規定最高可判處三年徒刑或新台幣300,000元以下罰款。苗栗地方檢察官將會依據職業安全衛生署的報告以及多名員工證詞，來追究鼎元光電的刑責。

（封面照片出自職業安全衛生署報告）